Hilfsmittel oder Behandlungsmittel

Ganz ehrlich:

Als mir meine Ärztin die Verordnung für die KNEO mitgab, dachte ich nicht, dass das so nervenaufreibend werden würde … Die Orthese an sich ist super: Sie gibt mir, wie in einem früheren Artikel beschrieben, sehr viel Lebensqualität zurück und hat meinen Verbrauch an Schmerzmitteln drastisch reduziert. Die Probleme begannen, als BalgristTec die Rechnung für die Orthese an die IV schickte bzw. von dort eine Kostengutsprache verlangten.  Ich erhielt von denen einen Fragebogen, den ich ausfüllen musste, musste bei meiner Ärztin antraben, neue Röntgenbilder machen lassen etc. – alles Dinge, die die Kosten der ursprünglichen Orthese in die Höhe trieben, von der Krankenkasse aber anstandslos bezahlt wurden.

Dann hiess es plötzlich: Moooo—-ment! Auf Grund des Arztberichtes sind wir als IV hier gar nicht zuständig! Das war damals ein Unfall, dessen Spätfolgen die Orthese auffängt, also muss die Unfallversicherung des damaligen Arbeitgebers bezahlen … Ehm – ok: Ich war damals noch Schülerin, ergo kein Arbeitgeber … Versicherung war damals die Schweizer Militärversicherung, da ich im J+S Skilager war. Ob die evtuell? IV will weiter abklären …  Braucht natürlich seine Zeit, klar.

In der Zwischenzeit ist meine KNEO, wie berichtet, gebrochen. Kein Problem, sagt der Hersteller, weil das geht auf Garantie. Allerdings brauchen sie die defekte Schiene zurück, um zu sehen, ob es um einen Materialfehler geht oder ob die Schiene eventuell falsch angepasst worden war. Wäre ja blöd, wenn das Ding dann wieder nach ein paar Monaten schlapp macht.

Also brachte ich die KNEO vor knapp 2 Wochen in die BalgristTec zurück, diese schickten sie ein – was aber offenbar nicht zu schnell ging, denn in Deutschland ist sie erst gerade eingetroffen. Die neue Schiene sei unterwegs, erfuhr ich heute, nach mehrmaligem Nachfragen, man werde mich informieren, sobald sie da sei. Um ein weiteres Brechen zu verhindern, werde man die Schiene nicht nur im Stehen anpassen, sondern auch meinen Laufstil beobachten, um zu sehen, ob eventuell ein zusätzlicher Bewegungsdruck zur voreingestellten Spannung hinzukäme. Klingt seriös und gefällt mir, auch wenn ich froh wäre, das Ding wäre schon da, denn die LP-Sportorhtese, die ich mir zur Überbrückung gekauft habe, ist zwar beim Gehen ok, im Sitzen aber eher unbequem – und trägt unter den Kleidern auch sehr stark auf (ohne geht leider kaum mehr – es sei denn, ich werfe wieder Schmerzmittel à gogo ein. Ohne verfalle ich schnell in den wackelnden Schongang von früher, was sich bereits wieder mit Schmerzen im linken Knie und vor allem der Hüfte bemerkbar machte). So in einem Nebensatz erwähnte der Orthopädie-Techniker noch, dass ja auch die erste Orthese noch gar nicht bezahlt sei, da man immer noch auf die Kostengutsprache der IV warte. Ich erklärte ihm kurz den Stand der Dinge, und er seufzte: Ja, mit solchen Sachen schlagen wir uns hier ständig rum …

Immerhin nannte er erstmals einen Preis: Die Schiene – ohne Anpassungen – würde ca. 500 bis 600 Franken kosten, offenbar abhängig vom Eurokurs. Das klingt ja jetzt nicht nach wahnsinnig viel … Da haben wohl die ganzen Abklärungen bis jetzt mehr gekostet!

Und wie der Zufall so spielt:

Zuhause erwartet mich ein Vorbescheid der IV, dass die Orthese nicht bezahlt werden könne. weil es sich a) um Handelsware handelt, die ohne Anpassung abgegeben werden kann (was ganz klar nicht stimmt) und b) um ein Behandlungsmittel und nicht ein Hilfsmittel.

Ich rufe, einmal mehr an, und erkläre, dass a) nicht stimme, aber die Zuständige wimmelt mich ab, das hätten ihre Fachleute abgeklärt, die wüssten da bestens Bescheid. Ich wage zu widersprechen: Es ist ein neues Produkt, ich war die erste, die das von BalgristTec angepasst gekriegt hatte, und ich war 2x da, weil das zugeschnitten und vorgespannt werden musste. Da schwenkte die Dame um und erklärte mir, a) sei im Übrigen gar nicht relevant, das es sich bei der KNEO nicht um ein Hilfsmittel, sondern ein Behandlungsmittel handle.

Was ist der Unterschied?

Die Hilfsmittel sind auf einer Liste abschliessend festgehalten – und da ist die KNEO nicht drauf (andere Knie-Orhtesen aber schon). In meinem Fall diene die KNEO der Schmerzbehandlung und sei deshalb ein Behandlungsgerät, das würde aber nur bis zum 20. Lebensjahr und bei Geburtsschäden übernommen. Vom Unfall und seinen Folgen ist im Schreiben kein Wort mehr zu lesen …  Wer denn dann zuständig sei? Das sei nicht ihre Aufgabe, meint die Dame, sie hätte nur zu entscheiden, ob Leistungen aus der IV zu fliessen hätten, und das sei ganz klar nicht der Fall.

Also zurück auf Feld 1, ohne die 400  (pardon: fünf- oder sechshundert) Franken zu kassieren.

Denn Orthesen tauchen nicht nur auf der IV-Liste auf, sondern auch auf der Krankenkassen-Liste.  Wobei es ein hin- und her gibt: Wenn Orthese länger als ein Jahr gebraucht wird, sei IV zuständig, nicht KK. Falls aber IV nicht zuständig sei, weil Orthese = Behandlungsmittel, dann sei die KK zuständig. (Falls IV sagen würde, die KNEO hätte keinen medizinischen Nutzen, wäre gar niemand zuständig). Bleibt die Frage: Ist meine jetzige KK zuständig – oder die Unfallversicherung von damals, also die Militärversicherung?

Ich weiss es nicht! Und die Dame von der IV natürlich auch nicht.

Ihre Empfehlung: Ich solle das Schreiben zu BalgristTec mitnehmen. Falls die der Meinung sei, der Bescheid entspreche nicht den Tatsachen (wobei es keine Rolle spiele, ob sie Orthese angepasst werden musste oder nicht), sollten sie Widerspruch einlegen. Und falls ich die Orthese nicht bezahlen könne, solle ich mich an die Pro Infirmis wenden

Will heissen:
BalgristTec, welche die IV ja auf Grund ihrer Erfahrung ins Spiel gebracht hat, soll jetzt entscheiden, ob das richtig war – oder ob sie das Ding nicht lieber auch, wie die IV, als Behandlungsgerät einstufen möchte. Und dann sollen sie jemand anderes suchen, der die Orthese bezahlt – und wohl auch den ganzen Zusatzaufwand, den sie inzwischen kreiert haben.

Unter dem Strich heisst das:

Ich könnte auf Kosten der Krankenkassen weiterhin tonnenweise Schmerzmittel schlucken. Ich könnte ohne die Schiene weiter wursteln, bis nicht nur das rechte Knie, sondern auch das linke und die linke Hüfte operiert werden müssten (beide sind ja bereits in Mitleidenschaft gezogen worden, haben sich aber, seit ich die KNEO trage, stabilisiert) – diese Kosten müssten von Krankenkasse und oder IV übernommen werden, ebenso wie ggf. Krücken, Rollator, Treppenlift etc.

Ich kann auch Widerspruch einlegen und damit mir, der BalgritsTec und weiss wem noch alles noch mehr Aufwand verursachen … Und mir dann anhören, dass niemand verstehen kann, wieso die Gesundheitsskosten ständig steigen.

Oder ich bezahle das vermaledeite Ding, freue mich, wenn ich den Gelenkersatz noch etwas rausschieben kann und nehme in Kauf, dass die Paragrafenreiter über die Vernunft siegen.

Mal sehen, was Herr Jacobs von der BalgristTec zum Ganzen sagt. Und die Hersteller der KNEO. Vielleicht können die ja dafür sorgen, dass für die KNEO im Tarifvertrag eine Ziffer vorgesehen wird. Denn ohne Ziffer kein Zaster …

Nachtrag vom 11.5.2015

Die Hersteller der KNEO haben prompt reagiert und mit Frau Seidel von der Balgrist Klinik Kontakt aufgenommen. Diese hat ebenfalls sofort reagiert und Kontakt mit der Entscheidungsfachstelle aufgenommen, welche neue Produkte entweder bestehenden Ziffern zuordnen muss oder neue Ziffern vergibt. Und sie hat mir geraten, zur Fristwahrung einfach innerhalb der 30 Tage den Widerspruch formal anzumelden, selbst wenn wir bis dahin noch keine Fakten vom Amt haben sollten – die schriftliche Begründung durch Dritte kann auch später eingereicht werden. Im Übrigen ist sie ebenfalls der Meinung, dass die Ablehnung sachlich und inhaltlich falsch sei …